Beauftragung zur Alternativen Betreuung (Unternehmermodell)

Beauftragung Form

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Sicherheitstechnische und betriebsärztliche Betreuung nach dem „Gesetz über Betriebsärzte, Sicherheitsingenieure und andere Fachkräfte für Arbeitssicherheit (ASiG)“

Gewünschte Leistung
Hiermit beauftragen wir die SIAM Gesellschaft für Arbeitsschutz mbH mit der Durchführung der o.g. Dienstleistung auf der Basis des Mustervertrages vom 1. Dezember 2019 und bitten um Erstellung eines Vertrages (Pflichtfelder sind mit * markiert):
Ihre Unternehmensdaten

Ihre Unternehmensdaten (Rechnungsanschrift)

Ihr Ansprechpartner

Ihr Ansprechpartner

Verbands-/Innungsmitglied

Mitgliedschaft in Branchenverband/-Innung

Wirtschaftszweig

Ihr Wirtschaftszweig

Bei der folgenden Zuordnung des Betriebs zu einem Wirtschaftszweig ist nur eine Angabe möglich. Ausschlaggebend ist der vorherrschende Betriebszweck (orientiert z.B. am Umsatz).
Sonstiges

Sonstiges

Wir wünschen Vertragsbeginn zum (bitte Datum angeben):*
Anzahl der Beschäftigten (Jahresdurchschnitt, inkl. Teilzeit)*
* Bei der Feststellung der Zahl der Beschäftigten sind Teilzeitbeschäftigte mit einer regelmäßigen wöchentlichen Arbeitszeit von nicht mehr als 20 Stunden mit 0,5 und nicht mehr als 30 Stunden mit 0,75 zu berücksichtigen.
Bemerkungen
Datenschutz
Datenschutzhinweis:
Die SIAM Gesellschaft für Arbeitsschutz GmbH erhebt und verarbeitet auf Grundlage gesetzlicher Berechtigungen Ihre Daten zur Vertragsdurchführung, zur Erfüllung ihrer vertraglichen und vorvertraglichen Pflichten, der Kommunikation mit Ihnen sowie der Direktwerbung. Die Datenerhebung und Datenverarbeitung ist für die Durchführung des Vertrags erforderlich und beruht auf Artikel 6 Abs. 1 b) DSGVO. Mit dem Absenden des unterschriebenen Formulars erkläre ich die Einwilligung, dass die mitgeteilten Adress- und Kontaktdaten für die Übermittlung von Informationen bis auf Widerruf per Post/E-Mail/Telefon/Telefax genutzt werden dürfen. Dies schließt im Rahmen der Vertragsdurchführung auch das Einverständnis ein zur Nutzung der mitgeteilten Kontaktdaten zur Weitergabe an Dritte (z.B. Erfüllungsgehilfen, Kooperationspartner). Sie haben das Recht, der Verwendung ihrer Daten zum Zwecke der Direktwerbung jederzeit zu widersprechen. Zudem sind Sie berechtigt, Auskunft der bei uns über Sie gespeicherten Daten zu erhalten und deren Berichtigung oder Löschung unter der Kontaktadresse info@siam-arbeitsschutz.de einzufordern. Die Daten werden gelöscht, sobald sie zur Erfüllung der vertraglichen Pflichten und Kommunikation nicht mehr erforderlich sind (z.B. nach dem Ende des Vertragsverhältnisses).
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